Zur Therapie des Hallux valgus und des Hallux rigidus stehen eine Vielzahl von Operationsmöglichkeiten zur Verfügung. Welches Verfahren bei welcher Ausgangssituation das beste Ergebnis für den jeweiligen Patient verspricht, bleibt abhängig von der Zusammenschau der klinischen und radiologischen Befunde und Beschwerden.
Ziel der operativen Korrektur in frühen Stadien ist ein Gelenkerhalt und somit die Wiederherstellung der schmerzfreien Beweglichkeit und Belastbarkeit.
Das Krankheitsbild betrifft ebenfalls das Großzehengrundgelenk, jedoch meist ohne seitliche Abweichung der Zehe. Es handelt sich um einen Gelenkverschleiß, der assoziiert ist mit knöchernen „Anbauten“ (Osteophytenbildung dorsal) oberhalb des Großzehengrundgelenks am Fußrücken, die die Beweglichkeit limitieren.
Symptome wie: Steifheit und Schmerz im Schuhwerk evtl. mit Hautirritationen über der dorsalen Exostose veranlassen meist die Vorstellung beim Arzt.
Bei milden bis moderaten Gelenkveränderungen stellt ein gelenkerhaltendes Verfahren wie die Cheilektomie und ihre mögliche Kombination mit der Technik nach Kessel-Bonney ein gut geeignetes Verfahren dar, auch um den Abrollvorgang des Vorfußes zu normalisieren und letztlich auch Sekundärschäden der angrenzenden Gelenke zu vermeiden.
Diese Methode kann die Notwendigkeit einer ggf. erforderlichen operativen Versteifung der Großzehe bei fortschreitenden degenerativen Gelenkveränderungen zu einem späteren Zeitpunkt vermeiden bzw. hinauszögern kann.

Operationen

Mögliche OP Verfahren zur Therapie des Hallux rigidus, die oft auch in Kombination angewandt werden können:

• Cheilektomie:
  Abtragung der vor allem fußrückenwärts liegenden Knochenanlagerungen (ca. 1/3 der Gelenkfläche) des Grundgelenkes auf Höhe des Grundgelenkköpfchens und an der Basis des Mittelgliedknochens.
• OP nach Kessel-Bonney (1952):
  Möglicher zusätzlicher Eingriff zur weiteren Steigerung der Bewegungsfähigkeit der Großzehe beim Hallux rigidus. Entnahme eines Knochenkeiles aus dem Grundgliedknochen und Fixierung mit Draht, Schrauben oder Fäden, welche in der Regel nicht wieder entnommen werden müssen.
• Arthrodese (Versteifung):
  Sie können entweder als Ersteingriff oder als Folgeeingriffe anderer Operationen eingesetzt werden. Vorteil ist der Erhalt der Länge und der damit verbundenen Stabilität sowie der erhöhten Kraftentwickelung bei Abrollvorgang der betroffenen Zehe. Nach Abtragen der beteiligten Knorpelflächen wird das Gelenk in einem bestimmten Winkel zur Auftrittsfläche mit einer Schraube oder Platte fixiert. Gipsruhigstellung.

Schmerzhafte Verkrümmungen der Zehen werden umgangssprachlich oft als Krallenzehen bezeichnet. Meist finden sich zusätzlich vermehrter Beschwielung oder offenen Hautschädigungen. Oft kann die Verschlechterung der Erkrankung trotz konsequenter konservativer Maßnahmen nicht aufgehalten werden, so dass im weiteren Verlauf eine Operation notwendig wird.
Krallenzehenfehlstellung treten oft gemeinsam mit einem Spreizfuß oder Großzehenballen (Hallux valgus) auf, daher muß auch ihre Diagnose und Therapie unter dem Gesamtaspekt der Fußstellung gesehen werden. Eine isolierte Therapie von Krallenzehen ist daher in bestimmten Fällen nicht zielführend. Den Zehenkuppen fehlt durch die Fehlstellung oft der Bodenkontakt, das Zehengrundgelenk ist komplett oder teilweise ausgerenkt. Die Krallenzehen können im Frühstadium oftmals noch ohne Operation korrigiert werden. Sie sollten dennoch als ernst zu nehmende Deformation betrachtet und vom Orthopäden untersucht werden.

Operationen

Mögliche OP Verfahren zur Therapie der Krallen/Hammerzehe, die oft auch in Kombination angewandt werden können:

• Girdlestone Taylor (FDL-Transfer -Sehnenverlagerung)
  Flexible Fehlstellungen können mit Weichteileingriffen behoben werden, z.B. mit einer Sehnenverlagerung bei der die Zehenbeugersehne auf die Streckseite verlagert wird.
• Arthrodesen mit Draht oder Implantat (Stabilisierung-Versteifungen):
  Eine operative Stabilisierung wird erforderlich, wenn es bereits zu einer schmerzhaften Zerstörung der Zehengelenke gekommen ist. Hierbei kann die Fehlstellung durch das Einbringen eines Spezialimplantat behoben werden. Nach der Operation kann der Fuß in einem Therapieschuh direkt belastet werden.

Eine zunehmende Aufspreizung des Mittelfußes und dadurch bedingte Veränderung der Winkel zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen führt zu einer Verbreiterung des gesamten Vorderfußes, was an sich schon zu einem Schuhkonflikt führen kann. Als Folge der Fehlstellung kann die Fußsohle im Ballenbereich stark schmerzhaft werden (Metatarsalgie) und es können sich Schwielen im Bereich der Grundgelenke bilden. Im Extremfall kann es schließlich zur Luxation der Zehen aus ihrem Gelenk kommen, was extrem schmerzhaft sein kann.

Operationen

Eine Operation kann je nach Beschwerdebild erforderlich sein.

• Weil-Osteotomie:
  Mithilfe einer schrägen knöchernen Durchtrennung des Mittelfußkopfes wird dieser um einige Millimeter verkürzt. Die Fixation des Knochens erfolgt mit einer speziellen, Schraube, die im Körper verbleiben kann. Die schmerzhaften Schwielen heilen nach Umstellung der Knochen selbstständig ab. Postoperativ kann der Fuß in einem Therapieschuh direkt wieder belastet werden.

Das Sprunggelenk setzt sich aus dem Sprungbein (Talus) und der Knöchelgabel (Innen- und Außenknöchel) zusammen und wird durch die umgebende Kapsel, Bänder und Sehnen stabilisiert. Die Gelenkflächen sind mit Knorpelgewebe überzogen. Kommt es zu Knorpelschäden, ist die Entstehung einer  Arthrose eingeleitet. Daher ist das möglichst frühzeitige Erkennen und Behandeln von Knorpeldefekten so wichtig.

Die Osteochondrosis dissecans (OD) ist eine Sonderform der Knochen und Knorpeldefekte des Sprungbeines, die man generell als osteochondrale Läsionen des Talus (OLT) bezeichnet. Die Erkrankung wird meist im 20-30. Lebensjahr symptomatisch und betrifft überwiegend Männer. Als mögliche Ursache der Osteochondrosis dissecans (OD) werden immer wieder auftretende Mikroverletzungen, zum Beispiel durch Band-Instabilitäten oder Gelenk-Fehlstellungen, verantwortlich  gemacht.  Aber auch das einmalige Makrotrauma (Unfall), kann bei bestehender Vorschädigung des Gelenkes, als Auslöser der Erkrankung angesehen werden. Das Sprunggelenk ist, nach dem Knie- und Ellenbogengelenk, am dritthäufigsten von allen Gelenken  betroffen. Die Erkrankung hat verschiedene Stadien. Im Anfangsstadium ist die bedeckende Knorpelschicht intakt. Durch eine (traumatische/unfallbedingte) Schädigung des Knorpels kommt es zur Fragment Bildung mit Ablösung kleinere Stücke(Dissekat), sowie freien Gelenkkörpern (Gelenkmaus) mit  Zystenbildung im Knochen im Endstadium. Die OD kann prinzipiell alle Bereiche der Gelenkfläche des Sprungbeines betreffen. In  etwa 60–80% befindet sich die betroffene Stelle auf der dem Innenknöchel nach hinten zugewandten Seite (posterior medial).

Symptome: Patienten mit Osteochondrosis dissecans klagen typischerweise über chronische, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenks. Häufig berichten die Betroffenen über einen vorangegangenen Unfall. Schwellneigung, Überwärmung, Blockierungen, Bewegungseinschränkung, Kraftverlust, Schonhinken sowie Instabilität können ebenfalls vorliegen. Der Schmerz ist gelegentlich im Bereich der Lokalisationen durch Druck provozierbar. Spezifische Stabilitätstests und sogenannte Provokationstests  können ebenfalls bei der Diagnosefindung hilfreich sein. Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks, stellen die Basisuntersuchung dar. Bei Fußdeformitäten oder klinischem Verdacht auf Achsabweichungen sind Zusatzaufnahmen wie eine Ganzbeinstandaufnahme oder eine spezielle Rückfußaufnahme zu empfehlen. Die Computertomographie (CT) mit der Möglichkeit der dreidimensionalen Rekonstruktion kann wesentlich zur Therapieentscheidung beitragen. Sie dient dazu die Größenausdehnung des knöchernen Defektes unterhalb der Knorpelschicht zu bestimmen. Mit Hilfe von  Kontrastmittel können selbst kleine Knorpeleinrisse mit Eindringen von Gelenkflüssigkeit in die knöchernen Zysten nachgewiesen werden. Die Untersuchung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) hat den Vorteil,  neben Knorpel und  Knochen auch die Weichteilstrukturen, welche das Gelenk stabilisieren (bzw. deren Verletzungen) abbilden zu können.

Therapie: Die Anfangsstadien können häufig konservativ, also ohne Operation behandelt  werden. Hierbei stellt die wichtigste Maßnahme die Belastungsreduktion an Unterarmgehstützen mit Fußsohlenkontakt dar. Begleitend sind  physiotherapeutische Behandlungen zur Verbesserung der Beweglichkeit empfehlenswert. Zur Reduktion von Schmerzen und eines evtl. vorhandenen Gelenkergusses sollten Antirheumatika o.ä. verordnet werden. Aktuelle Untersuchungen zeigten auch gute Ergebnisse für  die Injektion von Hyaluronsäure in das Gelenk.

Die konservativen Therapiemaßnahmen sollten über einen ausreichend langen Zeitraum von mindestens 3 bis 6 Monaten (bei Kindern bis zu 12 Monaten) durchgeführt werden. Die Erfolgsraten liegen bei etwa 50%. Im fortgeschrittenen Stadium, oder bei Versagen der konservativen Therapie, steht eine Vielzahl operativer Techniken zur Verfügung. Bei der Auswahl der Therapie-Methode sollten patientenbezogene Faktoren wie Ursache, Patientenalter, Symptomdauer, Leidensdruck, Aktivitätsniveau, Größe und Stadium der Läsion sowie ggf. vorliegende Begleitfaktoren wie Achsabweichungen berücksichtig werden.

Im Folgenden werden die häufigsten operativen Therapieverfahren dargestellt:

Refixation:
In bestimmten Fällen ist eine Refixation („wieder Festmachen“) eines Fragmentes zu erwägen. Hierzu können entweder selbstauflösende Implantate oder Schrauben Verwendung finden.

Retrograde Anbohrung und Spongiosaauffüllung:
Bei erhaltenem Knorpelüberzug kann durch eine Anbohrung der Läsion von der Rückseite (retrograd), also nicht der Knorpelseite,  eine „Revitalisierung“ erreicht werden. Der aufgebohrte Defekt sollte mit Knochenmark vom Beckenkamm oder Schienbein aufgefüllt werden.

Débridement, Kürettage und Mikrofrakturierung:
Bei stärkeren Veränderungen mit Schädigung der Knorpeloberfläche und instabilen Fragmenten ist eine Defektsäuberung (Débridement) mit „Auskratzen der losen Bestandteile“ (Kürettage) angezeigt. Durch eine anschließende offene Anbohrung oder Mikrofrakturierung (Einstößeln oder bohren kleiner Löcher in den Knochen am Boden der Läsion)soll es zur Knochenmarkstimulation kommen. Durch die Eröffnung der Knochenlamelle kommt es zur Freisetzung von Stammzellen, welche den Defekt mit Ersatz-Knorpel (Faserknorpel) auffüllen können. Das Verfahren kann in der Regel arthroskopisch, also durch eine sog. Gelenkspiegelung,  durchgeführt werden. Die Defektgröße sollte bei dieser Technik jedoch 1,5 cm² nicht übersteigen.

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC):
Diese Technik stellt eine Kombination der Mikrofrakturierung mit einer Membrantechnologie zur Behandlung von Defekten >1,5 cm² dar. Nach Gelenkeröffnung, Defektausräumung und Mikrofrakturierung (s.o.)wird die Läsion mit einer Kollagenmembran (z. B. Chondro-Guide®) abgedeckt, so dass die ausgetretenen Stammzellen im Defektbereich gehalten werden, ähnlich wie „ein Deckel auf einem Topf“. So soll eine Bildung von Faserknorpel innerhalb bzw. entlang der Membran erreichen werden.

Knorpelzelltransplantationsverfahren:
Bei der sogenannten matrixassoziierten autologen Chondrozytenimplantation (MACI) werden in einem ersten arthroskopischen Eingriff (Gelenkspiegelung) lebende patienteneigene Knorpelzellen entnommen und in einem externen Speziallabor angezüchtet .  Diese, eigenen  nun vermehrten Zellen, werden einem 2. Operativen Eingriff nach Defektausräumung und ggf.  Knochenmarkauffüllung passgenau in den Knorpeldefektbereich eingebracht. Bisher liegen wenige klinische Studien vor.

Osteochondrale Transplantation:
 Durch die Transplantation eines Knochen-Knorpel- Zylinders (OATS: osteochondrales autologes Transplantationssystem) kann in den fortgeschrittenen Stadien eine Wiederherstellung der Gelenkflächenkontinuität mit körpereigenem echten Gelenkknorpel  (hyalin)erreicht werden. Hierzu wird der Defekt am Sprungbein lokal ausgestanzt und mit Knorpel-Knochen-Zylindern, welche meist aus nicht belasteten Arealen des Kniegelenks entnommen werden, aufgefüllt. Eine Gelenkeröffnung bzw. Innenknöchel Teilablösung mit anschließender Wiederbefestigung  sind bei dieser Methode notwendig.

Die Nachbehandlung ist abhängig von gewählten Therapieverfahren und kann mit einer Teilbelastung an 2 Unterarmgehstützen von 20 Kilogramm, über  6-12 Wochen einhergehen. Je nach Verfahren, kann eine Ruhigstellung in einer speziellen Orthese (Schuh) von Nöten sein. Physiotherapeutische Behandlungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, können begleitend oder im Anschluss hilfreich sein.  Die manuelle Lymphdrainage regt den Lymphabfluss an und kann so helfen Schwellungen am Sprunggelenk und den  Beinen zu reduzieren .

Die Behandlung einer Knorpelläsion am oberen Sprunggelenk erfordert somit eine individuelle – und stadiengerechte Vorgehensweise.