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STest2019-04-23T11:45:07+02:00

Wann ist der Ersatz angebracht?

Categories: Orthopädie Aktuell|

Der endoprothetische Gelenkersatz des Kniegelenkes (Knie-TEP) ist ein effektives Verfahren zur Behandlung der fortgeschrittenen Gonarthrose und gehört zu den häufigsten Eingriffen in Deutschland. Es gibt jedoch keinen national oder international akzeptierten Konsens zur genauen Indikationsstellung

2020-06-15T10:11:58+02:00

Fersenporn

Was genau ist ein Fersensporn?

Der Fersenschmerz ist ein häufiges orthopädisches Problem. Die Patienten klagen über Schmerzen an der Fußsohle meist mittig unter der Ferse mit Ausstrahlung zum inneren Fußrand und mitunter in die

ganze Fußsohle hinein. Sie sind morgens beim Aufstehen, sowie nach längerem Sitzen oder längere Belastung (Jogger) am größten. Oft beschreiben die Patienten, dass sie die ersten Schritte nur „humpelnd vor Schmerzen“ ausführen können. Die Beschwerden können sich über Monate hinziehen und den Alltag der Patienten empfindlich einschränken. Konsultieren sie schließlich einen Arzt und macht dieser dann ein Röntgenbild, wird in 60% der Fälle ein „Fersensporn“ auf dem Röntgenbild sichtbar. Dieser, manchmal sehr beeindruckend aussehende Knochensporn, ist allerdings nicht die Ursache für die Beschwerden, sondern die Veränderungen in der etwas unterhalb liegenden sog. Plantarfaszie. Das ist eine derbe Bindegewebsplatte, die die Fußsohle verspannt und am Fersenbein ansetzt. Daher ist die Bezeichnung „Fersensporn“ zur Beschreibung des Krankheitsbildes irreführend, denn oft ist wird solch ein Sporn auch als Zufallsbefund bei völlig asymptomatischen Patienten gesehen. Besser ist daher die Bezeichnung „Plantarfasziitis“ oder „Plantarfasziopathie“.

Wie entsteht ein Fersensporn/ Plantarfasziitis?

Die „Plantarfaszitis“ tritt in 30% der Fälle beidseits auf. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 40.-60. Lebensjahr. Oft wird ursächlich von einer chronischen Entzündung gesprochen. Insgesamt handelt es sich eher um ein multifaktorielles Geschehen, welches am ehesten einer fehlgesteuerten Bindegewebsheilung entspricht. Die spezifische Bindegewebsarchitektur kann im Alter durch eine Reduktion des Kollagens und Einlagerung von Wasser Elastizität verlieren und damit das Schmerzsyndrom auslösen. Andere Risikofaktoren eine Plantarfasziitis zu entwickeln, können zum Beispiel chronische Überlastungen beim Laufsport sein. Eine veränderte Vorspannung der Wadenmuskulatur, zum Beispiel bei einem sich entwickelnden Knick-Platt-Fuß, oder einer beginnenden Arthrose der Großzehe, die einer veränderte Abrollbewegung des Fußes nach sich zieht, können ebenfalls Gründe für die eintretenden Schmerzen sein. Manchmal löst unzweckmäßiges Schuhwerk oder zunehmendes Gewicht (auch bei einer Schwangerschaft, hier kommt dann die Hormonumstellung noch mit dazu) das oft langwierige Problem aus. Durch eine permanente Überbeanspruchung der Plantaraponeurose kommt es zu Mikrorissen und reaktiven Vernarbungen am Übergang zum Fersenknochen. So entstehen chronische, meist belastungsabhängige Schmerzen bis hin zu einem „Engpasssyndrom“ von Nervenästen die zum inneren Fersenrand und teilweise bis unter die Fußsohle ziehen.

Wie kann man vorbeugen?

Da es unterschiedliche auslösende Faktoren gibt, können keine generellen vorbeugenden Maßnahmen getroffen werden. Initial können Belastungsreduktion und Schmerzlinderung (Eis, Medikamentöse Therapie) bei beginnenden Schmerzen helfen. Arthrose und Verschleiß haben einen schicksalhaften Verlauf. Zweckmäßiges Schuhwerk, Überprüfung der Lauftechnik, kein Übergewicht und Aufwärm-Übungen vor dem Sport sind empfehlenswert. Andere Ursachen (Wirbelsäulenerkrankungen, Bandscheibenvorfälle, Überlastungsbrüche ect.) sollten durch Vorstellung beim Orthopäden abgeklärt werden.

Wie wird ein Fersensporn/ Plantarfasziitis konservativ behandelt?

Der konservativen Therapie, die in 80-90% erfolgreich ist, sollte zunächst immer der Vorzug geben werden.

Verläufe von bis zu 1-2 Jahren sind möglich. Zu den verschiedene Behandlungsmethoden zählen:

  • Linderung durch entzündungshemmende Medikamente
  • Dehnübungen (Eigenübungen,Physiotherapie: Querfriktion und sogenannte Faszien-Release-Techniken (manuelle Therapie) Spiraldynamik, Tapen, NLB Liebscher und Bracht…)
  • Einlagenversorgung (Fersenkissen aus Moosgummi oder Geleinlagen zur Weichbettung der Ferse. Bewährt haben sich auch maßgefertigte orthopädische Einlagen mit spezieller Aussparung. Diese vermindern die lokale Überlastung der Sehnenansätze und die schmerzhafte Entzündung klingt ab)
  • Injektionen (Cortison, lokales Betäubungsmittel, ACP-Eigenblut )
  • Stoßwelle (Diese wirkt ohne Operation tief in das Gewebe hinein und kann Entzündungsvorgänge lösen und die Regeneration fördern)
  • Niedrigdosierte Röntgenreizbestrahlung  (Wird von Radioonkologen durchgeführt wird. Wegen der Strahlenbelastung werden nur Patienten älter als 40 Jahre behandelt; die Erfolgsquote wird ebenfalls mit ca. 70% beziffert.Die Studienlage hierzu ist gering)
  • Nachtschienen/ Orthesen

Wenn die konservative Therapie nicht geholfen hat, welche Möglichkeit gibt es dann?

Die Operation bei einem Fersensporn/Plantarfasziitis ist die Ausnahme. Erst nach intensiver konservativer Behandlung über mindestens 3, besser 6 Monate, ist über eine operative Therapie nachzudenken.

Bei 4,8% der konservativ behandelten Patienten muss eine Op durchgeführt werden. (Davis et al, 1994). Die Operation kann offen oder endoskopisch durchgeführt werden. Bestandteilen einer Operation

können das Kerben der Plantarfaszie (und/oder anderer Teile einer Muskelfaszie) eine Nervenfreilegung und ggf auch das Entfernen des knöchernen Fersensporns sein.

Welche Übungen für die Füße können Betroffene zu Hause machen?

  1. Übung

Bei aufliegendem Fuß das gestreckte linke Knie nach vorne beugen, um eine entsprechende Dehnung zu erzielen. Anschließend wieder aufrichten und mit dem anderen Bein die Übung wiederholen.

  1. Übung

Diese Übung dient der Dehnung der kleinen Fußmuskel sowie der Plantarfaszie (also der Fußsehnenplatte). Hierzu wird bei gebeugtem Sprunggelenk eine Dehnung durchgeführt. Dafür werden alle Zehen nach oben gebogen.

  1. Übung

Mit der nackten Fußsohle mehrfach über einen Ball abrollen. Dies verbessert den Stoffwechsel in der Plantarsehne, wirkt schmerzlindernd und verbessert die Selbstwahrnehmung.

  1. Übung

An der Treppenstufe stehend abwechselnd die Ferse heben und absenken

2020-01-27T11:41:35+01:00

Atraumatische Frakturen der Wirbelsäule

Aktuelle Strategien zur Diagnose und Therapie

Hintergrund

Aufgrund der demografischen Entwicklung treten atraumatische Wirbelkörperfrakturen immer häufiger auf. Es handelt sich hierbei überwiegend um  Kompressionsfrakturen der Lendenwirbelsäule oder imthorakolumbalen Übergang. Diese treten mitunter unbemerkt und ohne erkennbare Ursache sowie nach einem Bagatelltrauma auf. Vorwiegend sind ältere Menschen und solche Patienten, deren Grunderkrankung oder Lebensweise zu einer unzureichenden Stabilität der knöchernen Wirbelstrukturen führt, betroffen.

Da die Diagnose häufig verzögert oder gar als radiologischer „Zufallsbefund“ gestellt wird, fehlen in der wissenschaftlichen Literatur weitgehend zuverlässige  Angaben zur Inzidenz und Prävalenz dieser Frakturform. Da zudem nicht alle Patienten einen Arzt kontaktieren ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Die Gründe hierfür liegen unter anderem in den mitunter geringen Beschwerden, die nicht zu einer bildmorphologischen Sicherung derDiagnose „Fraktur“ führen. Ältere Menschen sind nicht nur in ihrer Mobilität eingeschränkt und damit im Zugang zum Gesundheitssystem benachteiligt, sondern leiden häufig unter anderen im Vordergrund stehenden Komorbiditäten. Ebenso ist davon auszugehen, dass bei Vorliegen kognitiver Beeinträchtigungen wie bei Demenzen oder nach Schlaganfall atraumatische Wirbelfrakturen unterdiagnostiziert werden.

Die Ursachen können maligne oder benigne Raumforderungen, metabolische Erkrankungen mit Verringerung der Knochenstabilität und Mikroarchitektur oder auch entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule sein. Seltene Erkrankungen wie die Osteogenesis imperfecta oder das Gorham-Stout-Syndrom, aber auch der spinaleMorbus Paget können ebenso mit atraumatischen Wirbelfrakturen einhergehen. Häufig beobachtet wird die osteoporotische Sinterungsfraktur bei primärer oder sekundärer Osteoporose.

Metastasen sind die häufigste Ursache von spinalen Knochentumoren der Wirbelsäule [1]. Bei kortikaler Beteiligung oder Osteolyse kann es zu  pathologischen Kompressionsfrakturen kommen. Atraumatische Kompressionsfrakturen können auch aus anderen primären Wirbelneoplasmen sowie aus entzündlichen Erkrankungen resultieren.

Die Osteoporose als eine häufige Quelle für Wirbelkörperkompressionsfrakturen bei älteren Menschen kann möglicherweise nicht von denenmetastatischer Herkunft unterschieden werden. Die Unterscheidung zwischen den verschiedenen Typen der atraumatischen Kompressionsfrakturen ist jedoch notwendig, um eine angemessene Staging- und Therapieplanung insbesondere in den akuten und subakuten Stadien festzulegen. Anamnestische Daten zu  vorbestehender Erkrankung sind hilfreich, um die mögliche Ursache eines Wirbelkollapses zu bestimmen und um neben der Therapie der Fraktur auch eine Therapie der zugrunde liegenden Ursache einzuleiten. Aufgrund der Heterogenität der Ursachen sind die Therapieoptionen ausgesprochen vielfältig undunterschiedlich, in dieser Arbeit werden verschiedene Ursachen von atraumatischen Frakturen gezeigt.

Aktuelle Daten zeigen, dass auch in Deutschland das Bewusstsein um die Prophylaxe und Therapie atraumatischer Frakturen bei Orthopäden und Unfallchirurgen unzureichend ist [2]. Mit der vorliegenden Arbeit wollen wir dieses schärfen und den Leser für dieses besondere Kollektiv sensibilisieren.

Definition

Die atraumatische Wirbelkörperfraktur ist durch ein spontanes Auftreten ohne ein adäquates Traumaereignis gekennzeichnet. Ursache ist häufig eine  erkrankungsbedingte mechanische Schwächung des betroffenenWirbelkörpers [3]. Die Definition liefert noch keine Erkenntnis über die zugrunde liegende Grunderkrankung. DieTherapie kann je nach Frakturmorphologie und abhängig von der Ursache der Fraktur sowohl operativ als auch nichtoperativ sein.

Klinische Symptomatik

Die Betroffenen verspüren initial häufig nur geringe bis gar keine Beschwerden. In der Anamnese lässt sich kein Trauma oder nur ein Bagatellereignis erheben. Lokal können Klopfschmerzen vorliegen. Diese können mit Erschütterungsschmerz, Fersenanprallschmerz oder einer gürtelförmigen Ausstrahlung einhergehen. Erschwert wird die klinische Symptomatik insbesondere bei degenerativ bedingten atraumatischen Frakturen wie dem osteoporotischen Knochenbruch durch vorbestehende klinische Beschwerden wie Spondylarthrosen und Stenosen [4].

Es können aber auch frakturferne Beschwerden vorhanden sein. Diese treten sekundär durch frakturbedingte Deformitäten der Wirbelsäule auf. Klassisches Beispiel ist die muskuläre Dekompensation einer Hypolordose der Lendenwirbelsäule oder eine pathologische Kyphose im thorakolumbalen Übergang beimultiplen Sinterungen derWirbelsäule. Die Damit einhergehende verringerte Körpergröße führt zudem zu einer vermehrten Druckbelastung der Facettengelenke.

Bei schweren Deformierungen oder Fehlstellungen sowie invasivem Wachstumbei Raumforderungen in den Spinalkanal besteht die Gefahr von neurologischen Auffälligkeiten. Neurologische Symptome können auch bei ausgeprägten Ossifikationen, bedingt durch die Heilung von Frakturen, oder infektiösen Wirbelsäulenerkrankungen auftreten.

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Es schreibt für Sie:

Dr. med. Tjark Tassemeier
Dr. med. Tjark Tassemeier
Leitender Arzt Sana Fabricius-Klinik Remscheid
Leitender Arzt Department für Wirbelsäulenchirurgie St. Josef Krankenhaus Hilden
Leitender Arzt Department für Orthopädie St. Josef Krankenhaus Haan
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Spezielle Orthopädische Chirurgie
2019-10-16T14:38:17+02:00

Superkapsulär perkutan assistierter (SuperPath) Zugang für die Hüftendoprothetik

Operationstechnik und vorläufige Ergebnisse

Dr. med. Quitmann | Operative Orthopädie und Traumatologie | Bilingual Edition of Orthopedics and Traumatology | ISSN 0934-6694

Zusammenfassung

Operationsziel

Portalassistierte minimal-invasive Implantation von Hüftendoprothesen ohne Hüftkopfluxation mit Erhalt der Hüftgelenkkapsel und der Außenrotatoren in Seitenlage für eine schnelle Mobilisation mit der Option der Erweiterbarkeit in einen posterioren Mini- oder klassischen posterolateralen Zugang.

Indikationen

Primäre und sekundäre Coxarthrose, Femurkopfnekrose, Schenkelhalsfraktur.

Kontraindikationen

Erhebliche anatomische Fehlstellungen des proximalen Femur, kongenitale hohe Hüftluxation, einliegendes Osteosynthesematerial am proximalen Femur, lokale und systemische Infektionen.

Operationstechnik

Seitenlage, Hautschnitt kranial des Trochanters von 6–10 cm Länge in Verlängerung der Femurachse, Inzision der Faszie des M. gluteus maximus und Spreizen der Muskelfasern, Eröffnen der Bursa am Hinterrand des M. gluteus medius, Nutzen des Intervalls zwischen der Piriformissehne dorsal und den Mm. gluteus medius und minimus ventral, Kapselinzision, Markraumeröffnung, Entfernung von Knochen am lateralen Kopf und Schenkelhals, Aufraspeln des Markraums bis zur geplanten Größe, Schenkelhalsresektion bei Belassung der Schaftraspel im Femur, Entnahme des Hüftkopfs, Präparation der Hüftpfanne durch eine Arbeitskanüle für die Bohrwelle dorsal des Femurs, Implantation der Hüftpfanne mit Inlay, Einsetzen von Probehals und -kopf, Probereposition, Überprüfung auf Beinlänge, Luxationsgefahr und Impingement, Durchleuchtung, Implantation des Originalschafts und -kopfs, Kapselverschluss, Wundverschluss nach Standard.

Weiterbehandlung

Schmerzorientierte Vollbelastung ohne Bewegungseinschränkung.

Ergebnisse

Die ersten 150 Patienten wurden zwischen Januar 2016 und Juli 2017 operiert. Eine Beinlängendifferenz von mehr als 5 mm trat nicht auf. Eine Transfusion war notwendig. Es traten zwei Subluxationen und eine Femurfraktur 4 Wochen postoperativ auf. Alle Komponenten sind fest eingewachsen bei einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 16 Monaten.

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Quelle: Operative Orthopädie und Traumatologie

Es schreiben für Sie:

Dr. med. Henning Quitmann
Dr. med. Henning Quitmann
Leitende Ärzte der Orthopädischen Klinik in der
Fabricius Klinik, Remscheid
2019-09-25T08:52:41+02:00

3D-Schulterprothesenplanung und Patientenspezifische Instrumentarien mittels CT

Bevor z.B. eine Schulter-, Hüft- oder Kniegelenksprothese implantiert wird, wird eine Planung hierfür angefertigt. Dies ist wichtig um sich bereits im Vorfeld auf die OP vorbereiten zu können, die Prothesengrößen vorher möglichst genau zu wissen, mögliche Schwierigkeiten bei der Prothesenimplantation möglichst schon vor der OP zu erkennen und sich darauf einstellen zu können und somit potentielle Fehlerquellen präventiv auszumerzen. Insgesamt erhöht die präoperative Planung die Qualität von Operationen und verbessert somit deren Ergebnisse.

Früher wurde dies mit Schablonen auf Röntgenfolien gemacht, inzwischen erfolgt die Planung mit digitalen Röntgenaufnahmen und entsprechenden Planungsprogrammen am Computer. Diese Planungen sind allerdings „nur“ zweidimensional was beim Schultergelenk aufgrund seiner Komplexität nur bedingt aussagekräftig und somit auch nur bedingt planungssicher ist. Deswegen wurden Programme entwickelt mit deren Hilfe eine dreidimensionale Planung möglich ist.

Bei uns im Gelenkzentrum nutzen wir diese Art der Planung für unsere Schulterprothesen seit knapp einem Jahr. Hierzu wird ein CT der Schulter angefertigt welches dann durch eine entsprechende Software analysiert und aufbereitet wird. Damit kann nicht nur eine nahezu millimetergenau Planung der einzubringenden Prothese vorgenommen werden, es kann auch die Beweglichkeit der zukünftigen Prothese simuliert werden um zu sehen, mit welcher Positionierung der einzelnen Prothesenkomponenten später die bestmögliche Gelenkbeweglichkeit erreicht werden kann.

Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen wie z. B. nach Knochenbrüchen oder bei starker Deformität besteht zusätzlich die Option ein sogenanntes PSI zu bestellen. PSI bedeutet „Patientenspezifisches Instrumentarium“ und heißt, dass Schablonen wie Sägelehren oder Instrumente zum Platzieren von Zieldrähten gemäß der Planung am CT speziell für den geplanten Patienten angefertigt werden. Damit ist eine möglichst genaue Umsetzung der Planung in der eigentlichen Operation erheblich einfacher und sicherer.

Bild 1 bis 3: Planung einer anatomischen schaftfreien Prothese in 2 Ebenen plus 3D-Ergebnis

Bild 4 bis 6: Planung der Pfannenkomponente einer inversen Prothese in 2 Ebenen plus 3D-Ergebnis

Bild 7: Planung eines PSI zur Positionierung des Zieldrahtes im Bereich der Gelenkpfanne

Bild 8: 3D-Simulation einer geplanten anatomischen schaftfreien Prothese

2019-07-24T11:46:32+02:00

Wechseloperationen bei Kniegelenktotalendoprothesen

Jährlich werden in Deutschland etwa 150.000 künstliche Kniegelenke erfolgreich implantiert. Die in den nationalen Prothesenregistern nachuntersuchte Lebensdauer einer eingesetzten Kniegelenkendoprothese liegt bei mehr als 15 Jahren. Das bedeutet, nach 10 Jahren sind noch mehr als 90 Prozent, nach 15 Jahren noch mehr als 80 Prozent der Prothesen intakt. Standzeiten von 20 Jahren und mehr sind in dem von uns beobachteten Patientengut nicht selten. Ist eine Prothese jedoch verschlissen oder gelockert, wird eine erneute Operation mit Komplett- oder Teilwechsel der Prothesenkomponenten erforderlich.

Die häufigsten Ursachen für Wechseloperationen sind die Prothesenlockerung durch Verschleiß der Gleitpartner einer Prothese und die daraus resultierenden Abriebprodukte, sowie die Lösung der Prothesenteile im Knochen durch Knochenentkalkung und Knochenzementaufbruch.

Weitere Ursachen für Wechseloperationen können Früh- oder Spätinfektionen des Gelenks sein. Seltener sind unfallbedingte Knochenbrüche nahe der Prothese oder Bandverletzungen mit daraus resultierenden Fehlstellungen. Allergien gegen Bestandteile der Prothesen, sowie technisches Versagen der Prothesenkomponenten sind andere mögliche Gründe.

Jede Wechseloperation stellt eine individuelle und nur bedingt vorhersehbare Situation dar, auf die man bei der Planung und Durchführung des Eingriffs reagieren muss. Dieses sicherzustellen, benötigt erfahrene Operateure, modernste operationstechnische Ausstattung und alle Möglichkeiten der im Einzelfall erforderlichen Wechselprothesenauswahl.

Die genaue Analyse der Ursachen durch eingehende Voruntersuchungen, präoperative digitale Implantationsplanungen, die individuelle Auswahl von Implantatkombinationen im modularen Baukastenprinzip und das Vorhandensein einer Knochenbank sind hierzu Voraussetzung. Daneben ist eine enge Zusammenarbeit mit Mikrobiologen, Allergologen und Pathologen wichtig. Auch in der Nachbehandlung sind besondere, dem Einzelfall angepasste Therapiekonzepte zu berücksichtigen.

Ist eine Wechseloperation erforderlich, muss eine eingehende klinische Untersuchung des Patienten und des betroffenen Kniegelenks erfolgen. Hierbei können bereits Entzündungszeichen, Instabilitäten oder Fehlstellungen nachgewiesen werden.  Bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomographie oder Knochenszintigraphie weisen Lockerungen, Brüche oder Materialversagen nach. Allergietests, Blutuntersuchungen und die mikrobiologische Auswertung von Gelenkpunktaten oder Gewebeproben können Allergien und Infektionen als Ursache belegen. Wichtig ist auch die genaue Kenntnis der Krankengeschichte und der bei der Erstimplantation verwendete genaue Prothesentyp anhand der Operationsberichte und des Endoprothesenpasses.

Ist eine Infektion die Ursache für die Wechseloperation, so muss je nach Krankheitserreger in der Regel zunächst ein Ausbau der Prothese erfolgen und ein mit spezifischen Antibiotika versehener Platzhalter eingesetzt werden. Erst wenn das Gelenk vollständig keimfrei ist, kann die erneute Implantation einer Revisionsprothese erfolgreich durchgeführt werden. Liegen mechanische Ursachen vor, so kann der Wechsel in einer Operation erfolgen.

Bei größeren Knochendefekten ist die Verwendung spezieller Stilverankerungen oder Defektüberbrückungen an der Prothese selbst erforderlich.

Oftmals können solche Defekte auch durch Knochenimplantation aus der Knochenbank aufgefüllt werden. In einfachen Fällen, bei denen nur die Kunststoffkomponente der Prothese verschlissen ist, reicht der Wechsel in eine neue, stabile Komponente. Die Komplikationsmöglichkeiten bei oder nach Wechseloperationen am Kniegelenk sind die gleichen, wie bei der Erstimplantation. Verständlicherweise ist das Komplikationsrisiko wegen des aufwändigeren Eingriffs etwas höher einzustufen.

Die orthopädischen Chirurgen des Gelenkzentrums Bergisch Land implantieren in den zertifizierten Endoprothesenzentren der Fabricius – Klinik Remscheid und im St. Josef Krankenhaus Haan mehr als 500 primäre Kniegelenktotalendoprothesen und mehr als 60  Wechseloperationen jährlich. Hierdurch kann auch nach Lockerung oder Infektion einer Kniegelenkendoprothese erneut die Funktionalität und Mobilität des Kniegelenks wiederhergestellt werden.

Es schreibt für Sie:

Dr. med. Dieter Temmen
Dr. med. Dieter Temmen
Verantwortlicher Arzt der Abteilung für
Orthopädie und Unfallchirurgie,
St. Josef Krankenhaus, Haan
2019-07-24T11:35:16+02:00

Oberflächenersatz und Kurzschaftprothese

Zunehmend fragen junge Patienten mit einer Arthrose des Hüftgelenks nach einer Versorgung mit einem künstlichen Gelenk. Hier stellt sich die Frage nach dem möglichen Implantat. Wir bieten in der Fabricius Klinik, als EndoprothesenZentrum der Maximalversorgung, alle verfügbaren Implantatvarianten an.

Abb. 1 Röntgenbild einer Hüftgelenkarthrose Abbildung 1: Röntgenbild einer Hüftgelenkarthrose. Der Gelenkspalt ist aufgebraucht. Der Hüftkopf reibt in der Pfanne. (siehe Pfeil) B: Becken mit Gelenkpfanne K: Hüftkopf O: Oberschenkelknochen

Es gibt die Möglichkeiten der klassischen Versorgung mit einem längeren Stiel, die neuere Variante der sogenannten Kurzschaftprothesen und die alternative Versorgung mit einer Oberflächenersatzprothese (nach „McMinn“) – (siehe Abb. 1).

Hierbei handelt es sich um die knochenerhaltendste Operationsmethode zur Behandlung einer Arthrose des Hüftgelenks im fortgeschrittenen Stadium. Dabei wird sowohl der Hüftkopf als auch der Schenkelhals erhalten. Am Hüftkopf erfolgt nur ein Abtragen der oberflächlichen Knorpel- und Knochenschicht, so dass eine Metallkappe auf den verbleibenden Knochen mit Knochenzement befestigt werden kann. Auf der Beckenseite, der sogenannten Hüftpfanne, wird eine künstliche Metallpfanne ohne Knochenzement eingesetzt und verklemmt (Abb. 2).

Abb. 2 Schematische Darstellung einer Hüftprothese

Problematisch bezüglich der Langzeithaltbarkeit eines künstlichen Hüftgelenks ist die Versorgung von Patienten unter 65 Jahren. Studien haben gezeigt, dass je jünger die Patienten sind, desto eher lockern sich Prothesen mit einem klassischen Stiel. Vermutlich ist der hohe Aktivitätsgrad bei jungen Patienten der Grund für eine frühere Lockerung von Stielprothesen. Die Kräfte, die vom Körper in das Bein eingeleitet werden, müssen über das künstliche Gelenk übertragen werden. Bei den Kappenprothesen erfolgt diese Krafteinleitung physiologisch, das heißt der normalen Anatomie entsprechend. Bei den Schaftprothesen müssen die Kräfte im Bereich des Oberschenkelschaftes aufgenommen werden. Kappenprothesen können der normalen Anatomie entsprechend eingesetzt werden, die Ausrenkungsrate ist geringer und in der Regel das Aktivitätsniveau nach der Operation höher.

Wie bei allen Verfahren gibt es neben Vorteilen auch mögliche Nachteile. So kann in ca. 1% der Fälle ein Bruch des Schenkelhalses oder eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes unter dem Metall eintreten. Ein weiterer möglicher Nachteil dieser Versorgungsart ist die Gleitpaarung: leider wurden vor mehreren Jahren Prothesen verwendet, die so konstruiert waren, dass es zu einem erhöhten Metallabrieb gekommen ist. Diese Implantate werden nicht mehr hergestellt. Ein möglicher Metallabrieb kann zu lokalen Gewebereaktionen führen, wodurch es auch zu Lockerungen kommen kann. Wir verwenden ein Implantat, welches sich in unserer Klinik schon seit 13 Jahren bewährt hat. Regelmäßig führen wir Untersuchungen zu den Metallionen-Konzentrationen im Blut durch, wobei bisher keine wesentlichen Erhöhungen festgestellt werden konnten.

Bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung, bei schlechten Knochendichtewerten und bei Frauen mit Kinderwunsch wird eine Kappenprothese nicht empfohlen. Bei schweren Veränderungen des Hüftkopfes kann aus technischer Sicht die Implantation einer Kappenprothese nicht mehr realisierbar sein.

Nach unserer Erfahrung ist daher insbesondere bei jungen Männern dieses Implantat in Betracht zu ziehen.

Abb. 3: von links nach rechts: Oberflächenersatz, Kurzschaftprothese, zementfreie Schaftprothese

Abb. 4: implantierte Kappenprothese, Erhalt von Schenkelhals und Hüftkopf (Quelle: Firma Microport, http://www.ortho.microport.com/index.cfm/corporate/international-locations/microport-scientific-germany/)

Abb.5: Röntgenbild eines Patienten aus dem Jahr 2003

Abb.6: Röntgenbild desselben Patienten aus dem Jahr 2016 mit weiterhin perfektem Implantatsitz.

Kurzschaftprothese

Die demographische Entwicklung  bringt mit sich, dass Patienten zwischen 50 und 60 Jahren Lebensalter langfristige Mobilitätsansprüche erwarten können. Hier sind mögliche Wechseloperationen zu berücksichtigen. Um diese Lücke zu füllen, wurde die Kurzschaftprothese (s.Abb.1) entwickelt. Sie ermöglicht es als modulares System, viel Knochenmasse des Oberschenkelhalsknochens zu erhalten, um später komplikationslos in eine Langschaftprothese (Standardprothese) wechseln zu können.  Angestrebt wird daher eine zementfreie Verankerung. Die Knochenstruktur im Schenkelhalsbereich muss allerdings stabil sein, so dass diese Prothese für ältere Patienten oder Patienten mir Osteoporose weniger geeignet ist

Das kurzschaftige Design ist mit allen Gleitpaarungen einsetzbar und anatomisch geformt. Die Integration in den Knochen erfolgt über drei  Abstützzonen (s.Abb.2) und wird durch die Beschichtung der Oberfläche erleichtert.

Die geringe Größe der Prothese ermöglicht die minimalinvasive Implantation der Komponenten. Die geschädigte Hüftpfanne wird, wie bei den anderen Prothesen, passgerecht aufgefräst und mit einer zementfreien Pfannenkomponente versehen. Anders als bei der Standardoperation wird der zerstörte Hüftkopf nur kurz über dem Oberschenkelhalsknochen abgetrennt, und der Kurzschaft unter Röntgenkontrolle passfest eingeschlagen. Dieser kann dann wahlweise mit einem beliebigen Kopfteil versehen werden. Die Nachbehandlung entspricht dem Rehabilitationsprinzip der herkömmlichen zementfrei verankerten Hüftprothesen.

Ergebnisse

Die Kurzschaftprothese ist im Prinzip kein ganz neues System. Die bisherigen Implantate waren jedoch nur wenig kleiner als die Standardprothesen und der Vorteil nur gering. Mit den jetzt seit mehr als  4 Jahren von uns verwendeten modernen Kurzschaftprothesen ist, durch die Kombination von Modularität und sparsamer Knochenresektion, eine optimale und patientenindividuelle endoprothetische Versorgung der Hüfte möglich. Die langfristige Zuverlässigkeit der Implantate wurde in weltweiten Nachuntersuchungen bereits bestätigt. In den von uns geleiteten Endoprothesenzentren in Remscheid und Haan implantieren wir jährlich mehr als 50 dieser Kurzschaftprothesen.

Abb.7: Zementfreie Kurzschaftprothese mit Keramikpaarung

Abb.8: Abstützzonen der Kurzschaftprothese

Es schreiben für Sie:

Dr. med. Henning Quitmann
Dr. med. Henning Quitmann
Leitende Ärzte der Orthopädischen Klinik in der
Fabricius Klinik, Remscheid
Dr. med. Gunnar Schauf
Dr. med. Gunnar Schauf
Verantwortlicher Arzt der Abteilung für
Orthopädie und Unfallchirurgie,
St. Josef Krankenhaus, Haan
Dr. med. Dieter Temmen
Dr. med. Dieter Temmen
Verantwortlicher Arzt der Abteilung für
Orthopädie und Unfallchirurgie,
St. Josef Krankenhaus, Haan
2019-03-20T10:26:19+01:00

Hüft- und Knieprothesen halten länger als gedacht

Acht von zehn Knieprothesen und sechs von zehn Hüftprothesen haben heute eine Haltbarkeit von mindestens 25 Jahren. Diese Daten veröffentlichten britische Forscher der Universität Bristol in der Fachzeitschrift “Lancet”. Allerdings: Patienten sind aktiver als früher und belasten ihre Kunstgelenke stärker.

Die Zahlen dokumentierten den herausragenden Erfolg der orthopädischen Chirurgie, so die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e.V. Zudem sind in den vergangenen Jahren sowohl die Implantatmaterialien, die Implantatdesigns als auch die OP-Techniken permanent weiter verbessert worden.

Dennoch könne man nicht davon ausgehen, dass dadurch auch die Standzeit der jetzt implantierten Prothesen automatisch weiter verlängert werde, sagt die AE. Ein Grund: Die Patienten seien heute deutlich aktiver als früher und beanspruchten die Kunstgelenke dadurch stärker. Zudem sind viele Prothesenträger schwerer – ein weiterer Risikofaktor für eine Implantatlockerung.

Studiendaten belegen lange Standzeiten

Zur Analyse der Standzeit von künstlichen Hüft- und Kniegelenken haben die Forscher Daten aus Patientenregistern aus Australien, Finnland, Dänemark, Neuseeland, Norwegen und Schweden mit mindestens 15 Jahren Nachbeobachtung ausgewertet. Insgesamt lagen damit Studiendaten von über 500.000 Patienten zugrunde.

Bei den Hüftprothesen waren nach 15 Jahren 89 Prozent der Implantate, nach 20 Jahren 70 Prozent und nach 25 Jahren 58 Prozent der implantierten Prothesen intakt. Die Ergebnisse bei den künstlichen Kniegelenken waren noch besser: Nach 15 Jahren waren noch 93 Prozent der Knietotalendoprothesen implantiert, nach 20 Jahren noch 90 Prozent und nach 25 Jahren 82 Prozent. Die Lebensdauer von Knieteilendoprothesen betrug nach 15 Jahren noch 77 Prozent, nach 20 Jahren 72 Prozent und nach 25 Jahren noch 70 Prozent.

Deutsche Zahlen sind in die Studien nicht eingeflossen. „Bislang gibt es hierzulande kein Datenmaterial, das einen solch langen Zeitraum abdeckt“, sagt Prof. Karl-Dieter Heller, Vize-Präsident der AE. Auch wenn man deshalb die Ergebnisse sicherlich nicht 1:1 auf Deutschland übertragen könne, und die Haltbarkeit nicht das einzige Kriterium für Patientenzufriedenheit sei, zeigten die Studien doch klar: „Die Endoprothetik ist eine der erfolgreichsten Operationen überhaupt. Sie gibt den Patienten Mobilität und Lebensqualität für viele Lebensjahre zurück.“

Bessere Materialien und OP-Techniken

Seit dem Beobachtungsbeginn vor 25 Jahren habe sich viel getan: „Aus heutiger Sicht sind die damals eingebauten Prothesen, insbesondere im Bereich der Knieendoprothetik, deutlich verbessert worden“, so Heller. Eine weitere Verbesserung der Prothesenstandzeit sei hier kaum noch denkbar. Es zeige aber auch, dass schon damals gute Standards gesetzt wurden. „Mittlerweile haben wir die Materialien an Hüfte und Knie weiterentwickelt – etwa ein deutlich abriebfesteres Polyethylen, bessere Keramiken und optimierte Prothesen wie die biomechanisch an den Oberschenkelknochen angepasste Kurzschaftprothese. Dies gilt auch für die OP-Techniken, beispielsweise zur idealen Ausrichtung der Implantate im Knochen.

Demgegenüber stehen gestiegene Ansprüche der Patienten an ein Leben mit Endoprothese. „Heute möchten viele wie vor der Arthrose Sport treiben – und tun dies auch“, stellt Heller, der Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig ist, fest. Dies gelte nicht nur für die jüngeren Patienten: „Die heute 70-Jährigen sind die 50-Jährigen von früher“, spitzt er zu.

Gestiegene Ansprüche der Patienten

Tatsächlich erlauben etwa moderne Materialpaarungen bei den Kunstgelenken einen aktiveren Lebenswandel als früher. Der Grund: sie erzeugen bei Belastung deutlich weniger Abriebpartikel – bisher eine der Hauptursachen für eine Lockerung des Implantats. Mit Belastung sei jedoch täglicher moderater Sport gemeint, etwa Nordic Walking oder Schwimmen. „Für größere Beanspruchungen fehlen Daten. So können wir langes Joggen, oder gar einen Marathon heute nicht empfehlen“, betont auch Prof. Rudolf Ascherl, Präsident der AE aus Tirschenreuth.

„Aufgrund der gestiegenen Ansprüche wird es schwer, die Haltbarkeit von Endoprothesen noch weiter zu verbessern“, fasst Heller zusammen. „Ich gehe jedoch davon aus, dass wir durch die umfassenden Weiterentwicklungen bei Material, Design und OP-Technik die Patientenzufriedenheit, etwa hinsichtlich einer bestmöglichen Funktion, noch weiter ausbauen können“, so der AE-Vize-Präsident.

Patienten sollten bei der Auswahl der Klinik darauf achten, dass Operationsstandards eingehalten werden uns ausreichend Expertise vorhanden sei. Dies sei zum Beispiel in den etwa 550 Kliniken mit einem EndoCert-Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) gegeben.

 

Quelle: AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e.V.

2019-04-23T11:47:26+02:00

Hüftgelenkersatz – Therapiemöglichkeiten bei gelockerten Hüftprothesen

2015 wurden in Deutschland 227.293 künstliche Hüftgelenke eingesetzt. In demselben Jahr wurde bei 35.290 Patienten ein künstliches Hüftgelenk ausgetauscht (Quelle: Statistisches Bundesamt, Bonn).

In den meisten Fällen wird eine Folgeoperation wegen aufgetretener Schmerzen durchgeführt. In vielen Fällen verlaufen aber Lockerungen von Gelenkanteilen schmerzfrei. Aus diesem Grund wird eine zumindest 2-jährige Kontrolluntersuchung – auch bei beschwerdefreien Prothesenträgern – allgemein empfohlen. Diese sollte bei einem Facharzt für Orthopädie vorgenommen werden.

Die Gründe für den Austausch eines Kunstgelenks können vielfältig sein. In der Regel handelt es sich um den Wechsel von gelockerten Anteilen (Hüftpfanne oder Hüftschaft). Nach 10 Jahren sind etwa 3-10 % der Hüftprothesen gelockert. Andere Gründe können aber auch im Abrieb von Kunststoffanteilen liegen, die zu einem fortschreitenden Knochenverlust führen können. Wegen dieser entstehenden Knochenverluste gibt es in der Fabricius Klinik, als Endoprothesenzentrum der Maximalversorgung, eine eigene Knochenbank. Hier werden Hüftköpfe nach ausgiebiger Testung auf Bakterien oder Viren gelagert, die bei einer Erstimplantation einer Hüftprothese nicht mehr gebraucht werden. Mit diesem Knochen können Knochendefekte bei der folgenden Operation aufgefüllt werden.

Statistisch liegt der Anteil von infizierten Prothesenkomponenten bei ca. 1%. In diesen Fällen sind üblicherweise zwei Operationen notwendig. Bei der ersten Operation erfolgt die Entfernung der Prothese und die Implantation eines antibiotikahaltigen Platzhalters. Nach ca. 8-12 Wochen kann dann in einer zweiten Operation ein neues Gelenk implantiert werden.

In den meisten Fällen erfolgt bei Revisionsoperationen die Verwendung von speziellen Implantaten, die z. B. im Pfannenbereich die Möglichkeit der Verschraubung der Hüftpfanne ermöglichen. Im Schaftbereich werden modulare Implantate gebraucht, die eine exakte Ausrichtung an der jeweiligen Anatomie jedes Patienten erlauben. Bei einigen Patienten muss am Oberschenkel der Hautschnitt deutlich verlängert werden, da der Oberschenkelknochen geöffnet werden muss, um z. B. Knochenzement oder eine noch teilweise feste zementfreie Prothese entfernen zu können. Anschließend werden dann sogenannte Cerclagen zur Stabilisierung des Knochens gesetzt. Die Prothesenanteile werden fast ausschließlich ohne Knochenzement implantiert. Auf Grund einer muskelschonenden Operationstechnik mit Erhalt besonders des mittleren Gesäßmuskels – des wichtigsten Muskels am Hüftgelenk – können die Patienten nach der Operation wieder hink- und schmerzfrei gehen.

Die Nachbehandlung gestaltet sich nach einem Prothesenwechsel langwieriger, da die meisten Patienten schon älter und auch die Operationen deutlich aufwändiger sind. Im Gelenkzentrum Bergisch Land wurden in den letzten 10 Jahren über 600 solcher Operationen durchgeführt.

Hüftschaftwechsel rechts mit einigen Cerclagen und einem langen Prothesenstiel

grobe Lockerung einer Hüftpfanne bei bestehendem Revisionsschaft links

Gleicher Patient nach Hüftpfannenwechsel links mit Knochenaufbau und Metallnetzen

 

 

 

 

 

 

 

 

Es schreibt für Sie:

Dr. med. Henning Quitmann – Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Dr. med. Henning Quitmann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurg
Spezielle Orthopädische Chirurgie

2019-07-24T11:12:22+02:00

Hüftgelenkersatz – Die Standardprothese als goldener Standard?

Der Einbau eines künstlichen Hüftgelenkes gehört zu den erfolgreichsten Operationen in der orthopädischen Chirurgie. Durch die steigende Lebenserwartung, höheren Ansprüchen der Patienten an ihr Gelenk, verbesserte Technologie der Endoprothetik und Perfektion des perioperativen Risikomanagements und der Operationstechnik steigen die Implantationszahlen.
Nach fünfzehn Jahren sind ca. 90% der implantierten Hüftgelenke noch voll funktionsfähig.

Welche Symptome verursacht der Hüftgelenkverschleiss?

Die Beschwerdekaskade des Patienten beginnt mit leichten ziehenden Schmerzen im Bereich der Leiste, die in die Gesäßmuskulatur und in den inneren vorderen Oberschenkelbereich bis hin zum Knie und darüber hinaus bis zum Sprunggelenk ziehen können. Der Anlaufschmerz ist erheblich und später unerträglich. Es kommen die schmerzhafte Bewegungseinschränkung und der hinkende Gang hinzu, mit schmerzhafter Fehlbelastung des unteren Rückens und des Knies.
Die Betrachtung des Gangbildes und die körperliche Untersuchung des Patienten lässt schnell die Vermutung eines Hüftgelenkverschleisses zu. Die Röntgenaufnahme bestätigt die vermutete Diagnose. Sind mögliche andere Diagnosen ausgeschlossen ( Ermüdungsbrüche, primäre Muskelerkrankungen usw. ) wird die Behandlung stadiengerecht und nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten ausgerichtet. Man beginnt mit den konservativen Behandlungsmaßnahmen wie Reduzierung von Übergewicht, weiche und rutschfeste Sohlen, Krankengymnastik, medikamentöse Therapie, Injektionen usw.

Röntgenbild einer Hüftgelenkarthrose

Der Gelenkspalt ist aufgebraucht.
Der Hüftkopf reibt in der Pfanne. ( siehe Pfeil )
B: Becken mit Gelenkpfanne
K: Hüftkopf
O: Oberschenkelknochen

Sollten diese Maßnahmen dem Patienten nicht die gewünschte Verbesserung der Lebensqualität bringen, sollten operative Maßnahmen empfohlen werden. Das Implantat richtet sich dabei nach dem Alter und der Aktivität es Patienten. Das Ziel jeden Gelenkersatzes ist die Wiederherstellung einer normalen, schmerzfreien Alltagsbelastbarkeit und Beweglichkeit.

Die Standardprothese:

Sie besteht aus einer zementfreien oder zementierten Pfanne, einem Hüftkopf und einem Prothesenstiel, der im Oberschenkel verankert wird.

Schematische Darstellung einer Hüftprothese

Die Prothese wird so eingebracht, dass die ursprüngliche Gelenkgeometrie und –funktion wiederhergestellt wird.

Pfanne

Hüftkopf

Prothesenschaft

Die Verankerung im Knochen kann zementfrei oder zementiert erfolgen. Um den anatomischen Verhältnissen des Patientengelenkes möglichst nahe zu kommen, planen die Operation an Röntgenbildern im Computer und setzen modulare Prothesen ein. Diese ermöglichen es dem Operateur aufgrund auswechselbarer Prothesenhälse, sowie unterschiedlicher Gelenkkopfgrößen- und tiefen, die geforderte individuelle Gelenkharmonie
wieder herzustellen.

Zementierte Verankerung:

Modulare Hüftprothese

Zementierte Verankerung

Bei der Verankerung des Prothesenstiels und der Hüftgelenkpfanne hat der Zement die Aufgabe eines Formfüllers zwischen Prothese und Knochen. Das Eindrücken des Hüftstiels und der Hüftgelenkpfanne in den Zement führt zu einem Eindringen des Knochenzements in die Knochenstrukturen und dadurch zu einer sofortigen schmerzfreien Belastbarkeit. Der zu zementierende Stiel besteht aus Edelstahl. Die Hüftgelenkpfanne besteht aus abriebarmem Kunststoff (hochvernetztes Polyäthylen), der Hüftkopf aus Edelstahl oder Keramikwerkstoffen. Alle eingebrachten Implantate und Knochenzemente sind biokompatibel und verschleißarm.

Zementfreie Operationstechnik

Die zementfreie Prothese besteht in der Regel aus Titanlegierungen und wird Pressfit verankert, d.h. die einzubringende Prothese wird etwas größer gewählt als das ausgefräste Prothesenlager, so dass sich die Prothese beim Einbringen verklemmt. Eine spezielle Oberflächenbeschichtung ermöglicht das Anwachsen des Knochens an die Prothese. In die Pfanne wird ein Inlay aus Kunststoff oder Keramik eingebracht, das als abriebarmer Gelenkpartner des Hüftkopfs dient.

Zementfreie Pfanne mit spezieller Oberflächenbeschichtung

Minimalinvasiver Zugang zum Hüftgelenk.

Minimalinvasive Zugänge setzen sich nach und nach durch, da sie das Gelenk umgebende Gewebe weniger verletzen und daher zu einem schnelleren Genesen des Patienten beitragen. Sie verlangen aber ein großes operationstechnisches Können, um bei den kleinen Schnitten Fehlplatzierungen der Implantate zu vermeiden.

Minimalinvasiv bedeutet nicht nur einen kleinen Hautschnitt, sondern vielmehr ein besonders gewebeschonende Operationstechnik.

Die hier beschriebene Standardprothese kann immer noch als goldener Standard gelten. Die Ergebnisse sind excellent und tausendfache Implantation bestätigen die Haltbarkeit und Sicherheit der Implantate. Neue Materialien führen zu einem geringeren Abrieb der Prothesenkomponenten und damit zu einer längeren Haltbarkeit der Prothese. Für die Mehrheit der Patienten ist diese Prothese die optimale Versorgung.
Im Gelenkzentrum Bergischland führen wir die Mehrzahl der Prothesenimplantationen minimalinvasiv durch. In 2016 wurden im Gelenkzentrum ca 500 Hüftprothesen implantiert, die Mehrheit als Standardprothese.

Was kommt nach der Operation?

Direkt nach der Operation erhält der Patient Krankengymnastik, Muskeldehnungs- und Kräftigungstherapie , Gangschulung und Koordinationstraining. Die Wunde und Blutwerte werden regelmäßig kontrolliert. Nach ca. 1 Wochen schließt sich eine ambulante- oder stationäre Rehabilitation für weitere 3 Wochen an. Danach sind die Patienten in der Regel ohne Gehstützen gehfähig und können die Dinge des täglichen Lebens wieder problemlos erledigen.

Es schreiben für Sie:

Dr. med. Henning Quitmann
Dr. med. Henning Quitmann
Leitende Ärzte der Orthopädischen Klinik in der
Fabricius Klinik, Remscheid
Dr. med. Gunnar Schauf
Dr. med. Gunnar Schauf
Verantwortlicher Arzt der Abteilung für
Orthopädie und Unfallchirurgie,
St. Josef Krankenhaus, Haan
Dr. med. Dieter Temmen
Dr. med. Dieter Temmen
Verantwortlicher Arzt der Abteilung für
Orthopädie und Unfallchirurgie,
St. Josef Krankenhaus, Haan